МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)  		

	1. Ф.И.О.				
				
	1.1. Дата Рождения			1.2. Пол			
					
	2. Место работы			
			
	2.1. Организация (предприятие)			
				
	2.2. Цех, участок				
				
	3. Профессия (должность) (в настоящее время)			
			
	4. Вредный производственный фактор или вид работы (Приказ Минздрава РФ от 28.01.2021 N 29н): 		
			
	Результаты периодического осмотра:                 
Медицинские противопоказания к работе ________.  

Группа здоровья 	
			
	Председатель врачебной комиссии: 		
						
	М.П.						
					ДАТА